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Prevention
HIV
世界艾滋病日
艾滋病是由艾滋病病毒（HIV）感染导致的以免疫缺陷为突出特点的传染病，主要表现为各种机会感染和肿瘤世界艾滋病日，是严重影响人类健康的重要的全球性公共卫生问题之一。自1981年美国报告首例艾滋病病例以来，全球大多数国家均有艾滋病病例报告，据联合国艾滋病规划署发布的数据，截至2019年，全球存活的艾滋病患者达3800万，2019年新发感染者170万人，2019年69万人死于艾滋病。如何降低HIV新发感染和艾滋病病死率是一项紧迫的全球性挑战。
鸡尾酒治疗的历史
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在艾滋病流行的早期，人类没有找到特效的治疗药物，HIV感染一旦进入发病期也就是艾滋病期后，患者生存期常不到2年，艾滋病在当时也就被称为“超级癌症”，人们也就“谈艾色变”，在此阶段，艾滋病就被认为是一种致死性疾病，严重威胁到公众健康和社会经济发展。
面对这种严峻的形势，全球科学家们均在全力研究艾滋病的治疗方法。1987年第一个抗HIV药物齐多夫定问世，人们似乎看到了一线希望，但单用齐多夫定并不能很好提高抗HIV疗效，艾滋病治疗再次陷入僵局和“无助”。转机出现在1996年，美籍华人何大一（David Ho）教授在当年加拿大温哥华艾滋病大会上报告了他及其团队对HIV在人体复制（增殖）的动力学所进行的研究，他发现HIV每天均在人体内大量复制，导致大量的免疫细胞（CD4+T淋巴细胞）被破坏，因此，要控制HIV感染的病情就必须进行抗病毒治疗，也就是通过抗病毒药物把机体内的HIV病毒量控制在极低极低的水平而让人体的免疫功能得以重建，这一研究结果为开启抗病毒治疗提供了理论依据。温哥华会议后，一系列探索多个药物组合治疗艾滋病的研究结果相继发表，人们在多个研究中发现：2个或3个不同药物组合可提高疗效，基于这些临床研究和实践，人们逐渐认识到3联药物组合应该是抗病毒治疗的标准方案，这种治疗方案就犹如调制鸡尾酒，因而，人们把这种用三种药物组合来治疗艾滋病的方法称为艾滋病鸡尾酒治疗（cocktail therapy），专业术语为高效抗逆转录病毒治疗（简称为HAART或ART）。
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鸡尾酒治疗的功效
随着鸡尾酒治疗的广泛应用，人们发现艾滋病患者的病死率大大下降，各种机会感染和肿瘤的发生率明显降低，艾滋病患者的预后得到了很好的改善，在有效的鸡尾酒治疗下，艾滋病已经变成为一种可以治疗但目前尚无法完全治疗的慢性疾病；抗病毒治疗后免疫功能得到重建后，患者的预期寿命与普通慢性疾病接近。随着研究的深入，人们发现鸡尾酒治疗不仅能抑制HIV的复制而重建机体的免疫功能，让感染者能正常工作和生活，还可减少HIV传播，也就是鸡尾酒治疗有预防HIV感染的作用，这就是人们现阶段常说的“治疗即预防”的理念。因此世界艾滋病日，鸡尾酒治疗于人于己都有利。
鸡尾酒治疗的实施
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1、什么时候启动鸡尾酒治疗？
HIV感染人体后，通常要经过8-10年才进展至疾病的终末期也就是艾滋病期，在这个相对较长的时间内，什么时候开始启动鸡尾酒治疗曾一度困扰着人类，随着研究的深入，现在这个问题已经不再是问题和困扰了，现在人们已经形成共识：所有HIV感染者不论处于疾病的那个期，也不论患者免疫状况如何，一经确诊为艾滋病，就应尽早启动鸡尾酒治疗，而且早治疗对患者的康复和免疫功能的重建更为有利。因此，所有艾滋病患者如没有特殊情况，均应在专业医师的指导下尽早接受鸡尾酒治疗。
2、用何种药物组合方案？
鸡尾酒治疗是将3种抗病毒药物组合在一起使用，通常的组合形式是两个核苷类抗病毒药物组成的“骨架”+第三个药物。常用的“骨架”是拉米夫定（或恩曲他滨）+替诺福韦（或丙酚替诺福韦），也可根据情况选用拉米夫定+阿巴卡韦，或拉米夫定+齐多夫定；第三个药物通常是以下三类药物中的一个：非核苷类药物如依非韦伦、利匹韦林、多拉韦林；或蛋白酶抑制剂如达茹那韦/考比司他、洛匹那韦/利托那韦；或整合酶抑制剂如拉替拉韦、多替拉韦。近年来，包含三种药物组合成分的含整合酶抑制剂的单片制剂如多替阿巴拉米片、艾考恩丙替片、比克恩丙诺片等在临床应用不断增多；研究还发现少数由两药组合（如多替拉韦+拉米夫定）构成的鸡尾酒治疗也可用于部分患者的治疗。在临床实践中，鸡尾酒治疗应根据患者病情、病毒特点和药物情况来制定个体化治疗方案，并根据患者病情进行调整。
3、鸡尾酒治疗时应该注意什么？
鸡尾酒治疗是终生治疗，患者不可自行停药，此外，患者必须注意服药的依从性，注意服用药物的剂量、服药时间的正确性。如同时服用其他药物，要注意药物之间的相互作用，要咨询医师是否能合用。服药期间要注意定期去医院复查和随访，一方面观察治疗药物的副作用，另一方面注意评价治疗的疗效。任何药物均有一定的副作用，尤其要注意观察长期治疗所带来的不良反应如血脂血糖紊乱等。观察疗效的主要指标是病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数，前者衡量体内病毒量的多少，治疗后通常半年内体内的病毒载量即可达到测不出的水平（也就是极低极低的水平），后者衡量机体的免疫状况，治疗后应该是不断升高逐渐至正常水平。
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鸡尾酒治疗的未来
随着新型高效低毒抗病毒药物的不断出现，鸡尾酒治疗方案也将不断被优化；长效抗病毒制剂的出现和应用也将是未来的发展方向之一；特殊人群如老年患者的最优治疗方案也是有待解决的问题；长期治疗的疗效和不良反应也需继续观察和研究。随着艾滋病功能治愈概念的提出，艾滋病治疗逐渐向功能治愈甚至彻底治愈的方向发展，如在鸡尾酒治疗的基础上加用细胞治疗、免疫治疗、基因治疗等措施，均有可能成为未来的探索方向。在目前尚无法彻底治愈艾滋病的情况下，应尽量做到所有的患者尽早接受鸡尾酒治疗，并创造条件为患者提供高质量的鸡尾酒治疗和服务，患者也应该积极配合专业医务人员，医患共同努力，不断改善艾滋病患者的预后并提高患者生存质量。
(图片源于网络)
供稿：上海市医学会感染病分会
作者：沈银忠 上海市医学会感染分会秘书 上海市公共卫生临床中心
