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生殖器疱疹的美国疗法

阅读数:            发布:2020-06-08

美国每隔一段时间就会有一个关于生殖器疱疹的治疗指南,最新版本是2010年美国CDC发布的。在新的指南出来之前,我们先把2010年,也就是目前用的比较新的一个指南做一个介绍。

  介绍之前先简单说一下关于生殖器疱疹,生殖器疱疹大家都知道,生殖器疱疹是单纯疱疹病毒引起的,主要引起肛门或者是外生殖器部位,或者是皮肤、黏膜出现一些水泡破损为特点的慢性的反复发作的疾病,而且这种病毒感染,它存在于体内有可能是终生性的,但是并不表示说这个疾病会终生的复发,这一点是需要区别的。

 

  生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒引起的,单纯疱疹病毒有一型和二型,一型主要是引起口唇的疱疹,但是也可以引起肛门、生殖器部位的疱疹。那么二型主要是引起肛门、生殖器部位的疱疹,但也可以引起口唇疱疹,这个跟现在性行为方式的多样、多变,以及口交方式的频率增加有一定的关系。这里面需要提一下,在这个指南里也提到,多数的疱疹病毒二型的感染患者,实际上他是没有被发现的,没有被诊断的,那么这一部分人,他们有可能是很重要的传染源,就是未被发现的,但是又感染了疱疹病毒的这群患者,因为这些患者对生殖器疱疹不知道自己得了,他不去了解这方面的知识,也不知道该怎么样保护,也不知道做检测,所以说这是一个比较严重的问题。

  另外就是有一些没有确定感染的患者,或者是症状比较轻微的患者,或者是不典型症状的患者,他们确实是存在着间断性的排毒的可能性,在他们排毒的时候,也是传染的一个重要来源,这是需要注意的,这是对生殖器疱疹最基本的介绍。

  第一个方面我们说一下有关生殖器疱疹的诊断,目前生殖器疱疹的诊断没有一个特别有效,特别准确,用医学的术语来说,敏感性和特异性都很好的一个检测手段。什么叫敏感性,就是说是这个病你给它发现出来,特异性就是说不是这个病,你给它排除了,敏感性和特异性都高的诊断生殖器疱疹的方法目前还是没有的,而且有一些生殖器疱疹,或者是单纯疱疹病毒感染的患者,他是缺乏比较典型的那种疼痛性的水泡或者是溃疡的表现,他可以没有。所以在没有的时候,往往就有可能被误诊,或者是被漏诊。大多数首次发作的生殖器疱疹,可以由疱疹病毒的一型引起,虽然说发现的病例里面,我们反复发现的生殖器疱疹里面,查到的二型是比较多,但是也有相当一部分人可以是一型引起。

  那么复发的和临床、亚临床的感染,二型疱疹病毒比较多见。所以对于生殖器疱疹病毒感染的判断其实是很重要的,因为它涉及到一系列的问题,包括治疗、咨询,包括母婴之间传播的风险,是不是决定要怀孕,一系列的问题。目前比较常用的,关于生殖器疱疹的诊断方法主要有两个方面,一个是有关病毒的检测,病毒的检测是要通过生殖器溃疡或者是其他皮肤黏膜部位的组织,或者是细胞,通过他们这些标本来培养或者是检测病毒,病毒培养的敏感性是比较低的,而且对复发的患者来说,即便是取他们的泡液,或者是组织液,或者是皮肤破损处的一些组织液,它敏感性也不高。

  那除了病毒的培养以外,还有一个方法我们叫PCR,或者叫聚合酶链式反应,这个方法也可以检测疱疹病毒,它检测疱疹病毒比病毒培养更敏感,就是说更容易发现问题。但是这个方法受制于一些实验室的条件,实验室的条件不是那么好,有可能出现一些误诊。另外这个方法可能是在一些经济情况比较发达的地方容易获得,在一些普通的,或者是基层的一些医院,这些方法是不可能得到的。

  还有就是根据细胞涂片来诊断,这是一个方法,但不是判断HIV感染的可靠依据。需要说一下的是,由于有的人在间歇期,就是不发作的时候,这个时候查PCR,或者说病毒的培养,即便是阴性,我们也不能说明它就一定是没有感染的,这是需要特别强调的。

  除了病毒检测之外,第二个方面就是血清学的检测,血清学的检测,通常用生殖器疱疹的一型和二型的抗体,抗体的检测包括IGG和IGM抗体,所以有一型IGG,一型IGM,二型IGG,二型IGM,它可以四种抗体检测。目前比较好的试剂,它在诊断生殖器疱疹感染的敏感性大概在80%到98%,也就是说至少在80%以上,特异性可以在95%或96%以上,特异性还是比较高的。

  疱疹病毒的血清学检测主要用于复发的检测,或者是不典型的疱疹病毒检测,或者是疱疹病毒培养阴性的,实际上我们知道在国内很多地方病毒培养和PCR的方法也没有开展,所以在国内咱们用的血清学的检测更广泛。还有就是有的在临床诊断生殖器疱疹,但是没有实验室的指标,没有其他实验室指标依据的时候,血清学的检测也是很重要的。还有如果是夫妻双方,或者是性伴双方,其中一方有生殖器疱疹,另外一方到底有没有,我们也可以通过血清学检测进行判断。

  需要注意一下的就是,性伴的生殖器疱疹,如果是多性伴的,或者是男同性恋人群,或者是说HIV感染的人群,这些人群里面,给他们做性病筛查的时候,一定不要忘了疱疹,因为这个是很重要的。但是普通人群里面,进行一型或二型疱疹病毒的筛查意义不大。异性恋里面的多性伴或者是同性恋里面的多性伴,只要是多性伴,第二,同性恋人群,不管是性伴有多少,第三就是HIV感染的人群,在这些人群里面,要注意多考虑到HSV,也就是单纯疱疹病毒感染的可能性。这是第一个方面,关于诊断。

  第二个方面说一下治疗,目前生殖器疱疹的治疗主要是抗病毒的治疗,有口服的,有输液的,还有一些局部的抗病毒的药物,抗病毒治疗对于绝大部分患者都是有益的,是目前处理生殖器疱疹很主要的一个方法。在发作期的时候,它可以控制症状,让病程缩短,复发感染的话有抑制病毒,预防复发的作用。全身性的用药,包括口服和输液,是见于相对来说比较严重一点的病例,尤其是全身的抗病毒治疗,往往是复发频繁,或者是出现耐药的一些情况,需要全身用一些抗病毒的药物。

  除此以外,日常的这种抑制疗法也可以用长期口服抗病毒药的方法,但是需要说明的是,这些药物并不能根除潜在的病毒,也就是说不管你用多长时间,不管你用多好的抗病毒药物,不管是通过输液还是口服,都不能彻底地根除潜伏在体内的病毒,同时一旦停药,对疾病复发的危险,还有疾病复发的频率,还有严重程度,有可能是没有明显的影响的,也就是说在服药这段时间,效果应该是比较明确的,那么停药过后,也有一部分人,我们观察到有一部分人效果还是不错,就是停药过后,再加上自己平时的身体锻炼,各方面的调节,可能会复发的好一些,那么也有一部分人,如果是各方面都不注意,停药过后确实还有可能恢复到以前的状态,或者说即便比以前状态好,但是好的也有限。

  一般的治疗,刚才说了,有口服的,有输液的,还有外用的药物。这里提一下外用的药物,一般来说效果不是特别好,尽量用口服的,或者是严重的话用输液的,外用的话有部分的效果,但是临床效果不是那么的理想。

  对于所有首次发现疱疹病毒二型感染的病人,我们都要注意到,要告诉他们,疱疹病毒一旦感染之后很容易复发,尤其是二型,但是如果是一型,感染了一型过后,他的复发率会比较低,不管是感染在口唇,还是生殖器部位,一型疱疹复发率相对比较低,二型复发率是比较高的。而且二型感染者还有可能长期存在着临床或者是无症状感染者这种间断性排毒的情况,这也是导致一部分人在不知情的情况下就感染的一个很重要的原因。

  抑制病毒的治疗,除了对自己有好处以外,它也能够减少病毒在性伴之间的传播,这也是很重要的。生殖器疱疹首次发作,可以治疗的药物包括阿昔洛韦、范昔洛韦、伐昔洛韦,还有无环鸟苷,这些都是可以的,美国CDC推荐的具体方案我在这里就不多说了,因为具体的方案,到时候去看医生的时候,医生都会跟你讲,在这里讲这些没有什么太大的意义,比较专业。

  对于复发的疱疹需要说一下的是,复发的生殖器疱疹,出现复发的第一天就应该开始治疗,越早的治疗对于缩短病程和缓解病情是有效的,而且这些患者还要长期备药,只有长期备药,才能在一旦复发的时候第一时间获得药物。如果是一年复发的频率大于等于6次的话,对这些患者可以进行长期服药的抑制疗法,美国的数据认为,如果一直吃药,对这些病的复发的抑制率可以在70%到80%,就是基本上70%、80%的人都可以控制得住,或者是说他的病情70%、80%严重程度都能够被控制了。

  如果是复发的非常频繁,什么叫非常频繁?就是说一年如果大于10次了,那么就要考虑更高剂量的药物,比如说伐昔洛韦用500毫克的,一般来说伐昔洛韦用300毫克就可以了,如果是复发特别频繁的话,要考虑增加。他们的这个方案里面提了一点,如果是特别频繁的复发的患者,有一个研究表明,伐昔洛韦500毫克口服每天一次的疗效和阿昔洛韦方案来比,有可能阿昔洛韦的方案还好一点。但是有一个问题,阿昔洛韦如果用的话,用起来是比较麻烦,比伐昔洛韦要麻烦的多,所以这里面需要医生来权衡考虑的。

  另外如果是单纯疱疹病毒严重感染的患者,或者是有并发症的,比如说病毒的播散感染、全身感染导致的一些肺炎,甚至肝炎,或者是脑膜炎,因为这个病毒是可以进入中枢神经系统的,可以出现脑膜炎或脑炎,这个时候就需要静脉滴注阿昔洛韦,它有一定的剂量,每天要三次,至少10天左右,这个是需要住院的了。这是第二个方面,关于治疗的。

  第三个方面就是关于咨询和宣传教育,这是什么意思呢?就是很多生殖器疱疹的患者,他们都会有很多很多的问题要问你,所以我觉得在这里也跟大家介绍一下,这个咨询要干什么?咨询是两个方面,一个是帮助患者来处理疱疹病毒本身的问题,第二个就是防止它传染给别人,包括传染给性伴,也包括防止女性传染给她的孩子,也就是说围产期的这种传播。

  第四个方面,关于怀孕合并生殖器疱疹需要主要的问题,大多数患有新生儿疱疹的婴儿,他们的母亲有可能缺乏非常明确的生殖器疱疹的病史,什么意思呢?美国发现新生儿生下来有疱疹病毒感染,但是一问母亲,母亲并不知道自己有感染,所以这个很重要,就说明什么问题?临近分娩的孕妇,如果是感染了生殖器疱疹,如果是在临产的时候感染了生殖器疱疹,她们把生殖器疱疹传染给新生儿的危险是30%到50%,也就是说怀孕之前感染的,孕妇自己并不知道,但是她有相当高的风险把疱疹病毒传给新生儿。

  第五个方面,就是关于新生儿的疱疹,刚才说了,怀孕的时候有可能出现疱疹,如果控制的好,当然不复发,皆大欢喜,如果说最后真的出现了新生儿疱疹怎么办,新生儿到底能不能用药。那么通过病毒学的检测或者是通过临床观察,我们有时候是可以判断产时接触过疱疹病毒,那么是有可能感染的,对这些新生儿我们要密切的随访,可以做一些病毒监测,包括疱疹病毒抗体的监测。有人认为,这些小孩应该用阿昔洛韦来治疗,但是也有人持不同的观点,如果是阿昔洛韦的话,可以考虑静脉滴注,因为小孩本身,第一个,他不可能口服药,第二个,如果我们都怀疑他有新生儿疱疹病毒感染的话,其实有一个问题,它有可能病毒进入中枢神经系统,出现脑炎、脑膜炎的表现,这个时候我们一定要输液。如果是考虑到进入中枢神经系统可能性的话,输液要输三个星期,但是如果只是考虑是在皮肤黏膜的话,大概两个星期就可以了。这是第五个方面,关于新生儿疱疹。

  第六个方面,就是其他一些特殊情况,包括过敏,就是药物过敏,有的人吃了阿昔洛韦,吃了范昔洛韦,吃了伐昔洛韦,他有过敏的可能性,对于抗病毒药过敏的是很罕见,但是有。那么出现的过敏怎么办?可以考虑一些脱敏的治疗,还有就是有的人会有合并HIV的感染,现在总体来说,发现出来的HIV感染的病例是越来越多,这些病例如果合并了HIV,或者是还有其他的疾病,包括干燥综合征、糖尿病,自身免疫系统的一些其他的问题,包括一些器官移植过后,长期应用免疫抑制剂,或者是肿瘤长期应用免疫抑制剂的患者,这些合并的疱疹,他们的病程可能会更长,病情也会更严重,而且艾滋病感染合并疱疹的更常见,比没有艾滋病的更常见,而且病情可以更加不典型,有的时候很难发现,这个时候也要考虑用药,那就是可以考虑口服,甚至可以考虑输液。

  目前来说,输液我们大多数是应用阿昔洛韦,除此以外,有时候考虑到阿昔洛韦、范昔洛韦、伐昔洛韦的耐药,也可以用鳞甲酸,或者是鳞甲酸钠滴注也是可以的,除此以外也可以昔多福韦,或者是有一种叫免疫刺激剂,叫咪喹莫特的乳膏,也可以用在一些皮损的部位,虽然说他们的作用相对来说有限,但是总的来说还是有一定效果的。

  刚才我就这几个方面,一个是诊断,一个是治疗,一个是关于咨询和宣传教育这方面。第四个就是关于孕妇合并生殖器疱疹,第五个就是关于新生儿疱疹,第六个是关于其他的一些特殊的情况,这六个方面,生殖器疱疹的一些知识,说的是美国疾病预防控制中心关于生殖器疱疹的一些指南,给大家做的一个梳理和介绍。

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